如何典范誊写口腔科的病历-口腔科病历书写

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如何典范誊写口腔科的病历
口腔科病历的典范誊写
第一节 口腔科病历誊写的重点要求
1． 平常资料及病史
（一） 老例资料
 包括姓名、性别、年龄、平易近族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切干系。
 
1、 年龄：
青少年性牙周炎好发于年青人，而口腔癌常见于老年人。

2、 性别：
白斑常见于男性，而播散性红斑狼疮紧张是女性患者。

3、 平易近族：
因为长期糊口生涯环境差别，患者体质及对疾病的感觉性也差别，比方藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、 职业和工作前提：
有些疾病与职业有关，比方汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、 出生地、成长地或久居地：
某些地区因为饮水及食物种类干系，可以感化牙疾病的产生。

    比方饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中贫乏维生素C等营养身分，而使牙龈炎或牙周炎特别紧张。

（二） 主诉
  用患者的说话，简洁简要地记录。
比方：
“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘腐败已3个月”。

（三） 现病史
  包括与主诉有关的自发症状与查抄结果。
比方：
“左舌缘腐败已3个月，溃疡渐渐扩年夜，有自发痛。
查抄时溃疡年夜小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有年夜都小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录扫数的口腔环境，因为如许不但华侈时候，并且还简单漏失落。

（四） 既往史
  既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的紧张部分记录下来。
比方：
“一年前患过浸润性肺结核”，“打针链霉素时产生过敏性休克”等。

（五） 家属史
  家属中如有雷同患者的疾病，应记录在本栏。

一、 平常体格查抄
1、 皮肤：
皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、 淋逢迎：
重点查抄头颈部淋逢迎，因口腔颌面部恶性肿瘤如产生头颈部淋逢迎转移，对治疗方法的选择和预后的估计都特别紧张。
当颌颈部淋逢迎肿年夜，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与满身淋巴系统有关的疾病时，应对满身各组淋投互助细致记录。

3、 头部：
口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的毁伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维布局不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
先天性口腔颌面部反常的病人，要注意有无伴发头颅的反常。

4、 眼：
包括眼距、眼睑闭合，眼球活动，结膜，瞳孔年夜小、形状，对光反射以及目力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝构造炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部毁伤并发颅脑毁伤时，翼腭凹区肿瘤并侵吞眶内或球后时，均可导致目力、瞳孔、对光反射和眼球活动等变化。
白塞氏综合征、口眼干枯综合征等，眼部病变本身就为此中的一组症状。

5、 耳：
颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。

6、 鼻：
鼻腔有无阻塞、反常分泌物及其性状（血性、脓性或清澈等），对上颌窦肿瘤、前颅凹毁伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判别，有较年夜的参考代价。

7、 咽喉；对腭裂病人应查抄和记录扁桃体及增殖体环境。

三、特长查抄
口腔特长查抄，包括颌面部、口腔软构造、颞颌关键关键、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周构造等内容。
应根据主诉，有选择地、次序地先口外后口内逐项查抄记录，以免漏失落，尽量做到周全细致。
有关辨别诊断的紧张阴性项目亦应记录。

（一） 颌面部
视诊：
颜面心情与意识神情。
颜面心情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种满身疾病的反响。
颌面部毁伤病人，如呈现意识和神态变化，常提醒归并颅脑毁伤。

查看颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否和谐，有无脓肿、肿块、瘘管、反常或缺损。
如有肿块或肿胀，应注明精确的部位和所涉及的四周解剖边界以及与四周构造器官的干系和对效用感化等。

面颈部皮肤之光彩、皱纹和弹性的变化，对某些疾病的诊断很有救助，如奥秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可呈现皮肤色素及弹性的变化，在查抄及记录时应加以注意。

触诊：
在视诊的根本长进一步对病变区进行查抄，以明白病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范畴和深度，有无压痛、波动感等。
对口底及颌下区病变应记录双手对口表里联合触诊的环境。
如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径年夜小、活动度以及与深部构造和皮肤的干系。
有无反常搏动及压缩等。

颌面骨的查抄，应注意其年夜小、对称性、有无膨隆或缺损。
对付骨肿块应查抄骨质膨隆或增生的范畴，骨面有无台阶状变化及反常活动等。

探诊：
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊查抄，明白其深度、方向，是否领悟口腔，可否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。
必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明了其走向。

（二） 口腔软构造
口腔软构造的查抄应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。

唇颊：
唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的边界是否明白整齐。
两侧口角是否对称，有无唇部太过紧急或增年夜。
颊部腮腺导管启齿处有无红肿，导管有无条束状变化。
唇颊部黏膜有无光彩反常、表面糜烂及溃疡。
对黏膜溃疡，该当真查抄记录其数量、年夜小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。
必要时，应对腮腺导管作探诊查抄。

腭：
注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、反常缺损或瘘管等。
对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以鉴别甚性质和范畴。
对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发觉出缺损的患者，应查抄软腭、舌腭弓、咽腭弓的活动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。
对产生于硬腭中间之骨性肿块，应与腭隆突辨别。

舌：
注意查看舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的年夜小等，注意舌系带位置，舌向上、向前活动是否受限或方向一侧。
对舌肌病变及溃疡应行触诊，以明白病变地点的范畴、硬度、浸润等环境。
舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的干系。
舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在查抄时应注意辨别。
对某些舌病，必须进行舌味觉效用查抄。

口底：
指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。
口底查抄同样要注意黏膜的光彩、有无糜烂或溃疡等环境。
颌下腺导管启齿处有无红肿及反常分泌物、溢脓。
触诊应双手口表里同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状变化，是否触及导管内结石。
口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而巩固的肿块，可因舌下腺炎症或肿瘤引起。
近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的传染环境。
舌下腺的肿瘤，常以恶性常见，必要时应联合z构造病理学查抄。

（三） 涎腺
涎腺的查抄系指对三对涎腺的查抄，此中以腮腺及颌下腺为主。
腮腺年夜部分位于颌后凹内。
注意查看两侧是否对称，触诊治时应同时查抄腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌环境。
对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误觉得肿块。
如有肿块，应记录其年夜小、质地、活动度、压痛等环境。
必要时应行涎腺分泌效用的查抄。

（四） 颞下颌关键关键
颞下颌关键关键之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中间，对颞颌关键关键查抄时，应注意颜面下1/3摆布两侧是否对称、和谐，有无明显收缩或增加，颏部中点是否居中。
必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的年夜小、长度用尺测量，并摆布两侧比较。

（1） 颞颌关键关键的查抄以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或太度日动、弹响及摩擦感。
明了弹响与张闭口的干系。
关键关键区有无压痛及肿物等。

（2） 咀嚼肌查抄应进行双侧肌肉质地、收缩强度比拟与肌肉难过悲伤、张闭口干系的查抄。

（3） 下颌活动应注意启齿型是否平常，前后及侧向活动两侧是否对称、和谐。
下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。
下颌活动时有无难过悲伤，张口有无受限。
若张口受限，应记录其张口度，平常分为三度：

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

     鄙人颌作任何方向活动时，均需注意有无弹响，并查看其弹响产生的时候、性质、次数。
必要时，可辅以听诊器帮忙。

（五）[补]干系查抄
牙和[补]状况的反常与颞颌关键关键疾病有密切干系，颞下颌关键关键病变，可导致牙、[补]干系反常。
对[补]干系的查抄，应注[补]曲线、[补]面有无磨损、是否有创伤等，反常[补]干系环境存在，还应注意牙列缺失及修复环境。
对某些颌骨正畸的病人、[补]干系尤其应有精确、细致的记录。

（六） 牙齿及牙周查抄
牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的干系。
牙源性肿瘤常可伴有牙齿数量标裁减。
牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。
而某些口腔软构造和颌骨的病变，其早期症状年夜略是牙齿的松动、移位等。

颌骨毁伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可感化颌骨骨折的愈合。
是以在牙体牙周的查抄进程中，应注意以下几点：

（1） 牙齿的数量、形态、分列和兵戈干系，有无龋坏和变色比及。

（2） 牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。

（3） 牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。

（4） 患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。

（5） 牙齿有松动的临床评估：
颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及笔直向松动为3度。

（七） 口腔颌面颈反常查抄
有口腔颌面颈部先天性或后本性反常者，除按口腔特长查抄要求外，应参考整形外科病历誊写要求，进行查抄及记录。

（八） 颈部查抄
除查看颈部有无反常、肿胀或肿块等外，应对病变区细致确诊，以明白病变的性质、深度及与颈部紧张布局的干系。



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